Cálculos pulpares ou dentículos: são massas calcificadas nodulares, que aparecem nas porções coronárias ou radiculares da polpa, ou em ambas. Muitas vezes se desenvolvem em dentes que parecem normais em outros aspectos. Também podem ser encontrados em dentes inclusos.
Calcificações no interior da polpa não são incomuns, embora sua freqüência seja difícil de determinar. Encontra-se um número elevado de calcificações pulpares em dentes de indivíduos idosos e naqueles que foram expostos à cárie ou trauma. Nos casos de calcificação distrófica (calcificação relacionada com áreas que sofreram agressões e que apresentam estágios avançados de lesões celulares irreversíveis ou já necrosados), alguns fatores podem ser responsáveis pela formação inicial dos núcleos de calcificação. Os mais bem estudados são:
- Fosfatase alcalina: Comumente observada nos processos normais de calcificação.Nos tecidos lesados é aumentada a sua liberação, o que facilita a formação de fosfato de cálcio.
- Alcalinidade: nos tecidos necrosados, a alcalinidade está aumentada, provocando uma diminuição da solubilidade do carbonato de cálcio. Este, agora menos solúvel, precipita-se mais facilmente.
- Presença de proteínas extracelulares: acredita-se que algumas proteínas, como o colágeno, possuem afinidade pelos íons cálcio, principalmente nos processos normais de calcificação. Em tecidos necrosados, essas proteínas podem estar "descobertas", mais livres para associação com o cálcio, estimulando a deposição destes sobre essa matriz protéica.
Sendo comum em áreas necrosadas, portanto sem função, a calcificação distrófica não traz maiores conseqüências para o local. É, antes de tudo, um sinal da existência de uma lesão prévia.
CLASSIFICAÇÃO:
Há três tipos de calcificações pulpares: dentículos verdadeiros, falsos dentículos e calcificações lineares difusas.
Os dentículos verdadeiros correspondem à formação de dentina na polpa, eles são formados como resultado de uma interação epitélio-mesênquimal durante o desenvolvimento da polpa, filamentos epiteliais originados da bainha epitelial radicular de Hertwig ou extensões cervicais para o interior da câmara pulpar adjacente as furcas, induzem a diferenciação odontoblástica da papila mesenquimal adjacente, formando o centro do dentículo, os odontoblastos depositam dentina tubular conforme se afastam do epitélio central e produzem estruturas com a forma de dedos ao redor do epitélio, isto ocorre devido ao deslocamento de grupos de odontoblastos durante a dentinogênese.
Considera-se que os falsos dentículos são deposições de cálcio em círculos concêntricos que se formam geralmente iniciada por uma minúscula região de ph ácido, eles se desenvolvem ao redor de um ninho central de tecido pulpar (fibras colágenas, substância fundamental ou células necróticas). A calcificação inicia-se em torno da porção central e se estende para fora, em um padrão concêntrico ou radial de material calcificado regular. A maioria dos cálculos pulpares desenvolvem-se após a formação completa do dente e usualmente ficam livres ou aderidos à estrutura dentinária. Em raras exceções, os cálculos podem estar embutidos. Estes cálculos pulpares podem eventualmente ocupar porções consideráveis da câmara pulpar.
As calcificações lineares difusas não apresentam a organização lamelar dos cálculos pulpares. Mostram-se como áreas de calcificação irregular, fibrilar e fina, que freqüentemente são paralelas a vasos. São amorfos, não possuindo estrutura específica e geralmente ocorrem como conseqüência final de uma degeneração hialina do tecido pulpar. Tais calcificações podem estar presentes na câmara pulpar ou nos canais radiculares, e sua freqüência aumenta com a idade. Essa calcificação pressupõe uma invasão bacteriana e é o estágio inicial de uma necrose pulpar.
Os dentículos e cálculos pulpares podem atingir um tamanho considerável, sendo detectados em radiografias intra-orais como uma área radiopaca no interior da câmara pulpar ou dos canais radiculares. As calcificações lineares difusas normalmente não são detectadas ao exame radiográfico.
Quanto à localização: os cálculos pulpares são classificados de acordo com a sua localização em relação à parede dentinária circundante em:
· Cálculos livres: são aqueles totalmente cercados por tecido conjuntivo pulpar.
· Cálculos aderentes ou inseridos: parcialmente fusionados com a dentina.
· Cálculos inclusos ou incluídos: totalmente cercados por dentina. Todos se originam livres na polpa e vão se tornando aderentes ou inclusos, conforme avança a formação de dentina.
Clinicamente, a presença destas calcificações no tecido pulpar pode levar a complicações irreversíveis, ou ate mesmo à extração do dente.
Abaixo duas figuras exibindo a presença de cálculos pulpares indicados pelas setas pretas e brancas, respectivamente:
Calcificação distrófica (setas) na polpa dentária.dentina (D) (HE, 200X)
Caso Clínico:
Histórico: Mulher, 56 anos. Chegou ao consultório relatando dor espontânea e pulsátil.
Radiograficamente: Observava uma imagem radiopaca, indicativa de restauração no elemento 26, muito próximo a câmara pulpar, sem alteração visível na região periapical. Foi inicialmente identificada uma alteração anatômica na camara pulpar.
Hipótese Diagnóstica: Pulpite Irreversível.
Tratamento proposto: Tratamento endodôntico em sessão única.
Uso do ultrassom Jet Sonic (Gnatus) com inserto ET20. Para remoção dos nódulos pulpares, juntamente com o uso de uma sonda exploradora reta (ODUS)
Uso de localizador apical, Root Zx II (J Morita).
Instrumentação Rotatória: Motor X-Mart (Dentsply), sistema de limas Easy Pró-Design.
Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40 Distal, 35 Mesiais.
Solução de hipoclorito a 5,25%.
Técnica de Obturação: Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).
