O preparo do terço cervical e sua importancia na pratica diária da endodontia

Acredito que muitos de vocês já tiveram dificuldades para instrumentar canais atrésicos, aqueles em que a penetração do primeiro instrumento já é difícil. Não são canais com configuração anatômica normal, aquilo que aprendemos a ver e gostar de tratar, o canal cônico, de fácil acesso. Não, eles aparecem na radiografia como uma linha, uma fita.

Qual é a grande dificuldade? Um instrumento que durante todo o tempo trabalha com fortes interferências em todo o trajeto do canal sofre um maior desgaste, portanto maior risco de fratura, apresenta um maior potencial de alterações na anatomia, particularmente no caso de canais curvos (degraus, desvios), maior possibilidade de entulhamento de raspas de dentina, etc.

O avanço da Endodontia tem permitido a criação de novos instrumentos e novas técnicas de instrumentação. Hoje, não só para esses canais como para os demais, o “grande segredo” é o preparo cervical. Parece haver consenso de que todos os canais devem passar pelo preparo cervical prévio ao preparo do terço apical.

Dos três segmentos do canal, cervical, médio e apical, qual é o mais importante? Está em dúvida ou já respondeu? Vamos lá.

Onde é que mais ocorre fratura dos instrumentos? Onde é mais difícil irrigar bem? Onde é mais difícil preencher bem com a medicação intracanal? Onde é mais difícil fazer uma boa obturação? Se eu disser que a resposta para essas questões é o terço apical estou muito longe de acertar?

Por que o preparo cervical é tão importante? Porque diminui de forma significativa algumas dificuldades e possibilidades de erros. Em termos de modelagem, o objetivo fundamental do preparo cervical é facilitar o preparo do terço apical. Quando se fala de preparo cervical, vêm à mente as técnicas coroa-ápice. Assim, na verdade, é o preparo dos terços cervical e médio.

São inúmeras as vantagens desse tipo de instrumentação, uma delas essa de facilitar o preparo do terço apical. É claro que quando se alarga (faço questão de usar essa palavra neste momento) os terços cervical e médio, a instrumentação das porções finais do canal fica mais fácil e segura para o profissional. Desde já, entretanto, que fique bem claro, tornar mais fácil não quer dizer tornar fácil.

Agora, vamos lá. Você tem dificuldade para penetrar e instrumentar o terço apical de um incisivo central superior em condições normais? É provável que não, confere? Por que? Porque todo o canal é praticamente reto e amplo. Sendo amplo, não oferece dificuldades, concorda comigo? Tendo em vista que naturalmente já são amplos, será que você precisa alargar mais ainda os terços cervical e médio para penetrar e instrumentar o terço apical?

Quantos canais apresentam características semelhantes, ou seja, de não oferecerem maiores dificuldades à sua penetração? Posso dizer inúmeros? Nesses casos, você vai alargar mais ainda para penetrar neles? Vai usar instrumentos com conicidade acentuada (ou devo dizer taper? porque soa melhor, afinal, falar em inglês mostra os nossos conhecimentos) porque o canal comporta? Está certo, comporta, mas tenho uma pergunta bem simples para lhe fazer. Precisa?

Preciso fazer isso naquele canal sobre o qual conversamos aí em cima, atrésico, curvo, difícil de penetrar, uma linha, uma fita. Por que? Porque torna mais fácil aquilo que é muito difícil nesses canais: instrumentar o terço apical. Mas, no incisivo central superior!!!

Sim, tudo bem, não precisa, mas também por que não fazer? Por uma razão bem simples. Existe uma coisa chamada proporcionalidade. Observe que os canais são cônicos, isto é, mais amplos no terço cervical, depois médio e finalmente apical, e esse afunilamento é tão sutil que não se percebem mudanças bruscas de volume de um segmento para o outro. Por que? Porque assim são as raízes. Há uma proporcionalidade entre a luz do canal e as paredes da dentina radicular (volume de um e espessura do outro). O que ocorre quando se alarga demais o canal? As paredes radiculares ficam finas, com pouca espessura, altera-se a proporcionalidade. Resultado: maior risco de fratura. Você já reparou a quantidade de dentes fraturados com pinos largos? Isso se devia à Prótese, mas hoje também não terá a ver com a Endodontia? Não percebemos porque não conseguimos (ou não queremos?) associar uma coisa à outra, mas trabalhos já mostram preocupação com isso.

Fisiologicamente (com o decorrer dos anos) pela deposição de dentina secundária, ou patologicamente (processo acelerado pelas constantes agressões, cáries/restaurações/recidivas, doenças periodontais/cirurgias), pela deposição de dentina reparadora, a luz do canal diminui acentuadamente. Para o tratamento desses canais, o preparo cervical promove um maior alargamento para “recriar” o espaço anatômico original, uma vez que este permitirá maior facilidade com o segmento apical. Quando isso é feito não se está alterando a proporção entre canal e parede dentinária, pelo contrário, “recupera-se” a original.

No canal naturalmente acessível, simplesmente alargar para obedecer a regras pre-estabelecidas, ao modismo de conceitos e instrumentos “modernos”, alargar por alargar, não parece muito sensato. O preparo do canal é bem feito quando o alargamento, um processo natural, consequência da instrumentação, respeita todos os aspectos, particularmente o anatômico, onde se inclui a proporcionalidade. Talvez seja mais o que deve e não o que pode ser feito. (Endodontia Clínica - Prof. Ronaldo Sousa)

Histórico: Homem, 46 anos. Chegou ao consultório relatando fratura da restauração do elemento 37, preenchida no posto de saúde com cimento provisório. Ao exame clínico, observou  a restauração provisória,na face oclusal.
Radiograficamente: Foi observada na radiografia area radiopaca na coroa e uma curvatura na raiz mesial do elemento 37, e uma calcificação, devido a uma minima visualização da luz do canal.

Tratamento Proposto: Tratamento endodontico em sessão única.

Preparo cervical com broca de gates-gliden: 4, 3, 2 e 1.

Instrumentação rotatória: Limas Easy Pró-designe 20/07. Biomecânica Final: lima flexofile 35 Mesial e 40 Distal.

Solução de hipoclorito a 5,25%.

 

Técnica de obturação: Técnica de condensação Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

 Restauração provisória com Cimento de Ionomero de Vidro.

Retratamento endodontico, reparo de tecido peripical.

O processo de reparo dos tecidos perirradiculares, após o tratamento endodôntico, pode sofrer a influência de diversos fatores gerais ou locais. Os fatores gerais envolvem elementos relacionados à idade, distúrbios metabólicos, nutricionais e presença de doenças infecciosas. Os fatores locais, considerados de maior relevância que os anteriores, estão relacionados à presença de infecção pulpar e de inflamação no periápice, existência de anormalidades anatômicas radiculares e fatores oriundos do próprio tratamento endodôntico.

A evolução do processo de reparo varia de acordo com o tipo de periapicopatia, apresentando caráter granulomatoso ou cístico.

Nos dentes não portadores de granulomas ou cistos, o processo de reparo evolui da seguinte forma: a presença de reação inflamatória na região periapical amplia o processo de reabsorção óssea e cementária, resultando na destruição das fibras colágenas apicais e perda de inserção. O processo inflamatório, de modo geral, regride após o tratamento endodôntico, restabelecendo as condições para a neoformação de cemento, de tecido ósseo e para regeneração do ligamento apical. Em nível do forame apical e junto ao material obturador, forma-se tecido conjuntivo fibroso ou tecido mineralizado (semelhante ao cemento).

Na presença de lesões apicais tipo granuloma ou cisto, o processo de reparo evolui mais lentamente, através da substituição gradual do tecido granulomatoso por tecido fibroso. Nas lesões císticas de origem inflamatória dental, ocorre a reparação apenas com o tratamento endodôntico, não sendo necessária a cirurgia perirradicular complementar. (Felipe Davini)

Caso Clínico:

Histórico: Mulher, 39 anos. Chegou ao consultório com uma fístula na altura do elemento 22, sem sintomatologia dolorosa.
Radiograficamente: Foi observado, um tratamento endodontico prévio insatisfatório e uma imagem radiolúcida, na região periapical do elemento 22.

Tratamento Proposto: Retratamento endodontico com trocas bimestrais de Hidróxido de Calcio.

Após 2 meses de Ca(OH)² +PMCC+Iodoformio

Após 4 meses de Ca(OH)² +PMCC+Iodoformio

Após 6 meses de Ca(OH)² +PMCC+Iodoformio

Após 8 meses de Ca(OH)² +PMCC+Iodoformio

 Instrumentação rotatória: Desobturação com limas protaper: D1, D2, D3. Reinstrumentação: Limas protaper. Biomecânica Final: lima k 60.

Solução de hipoclorito a 5,25%.

Técnica de obturação: Técnica de condensação Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

8 Meses depois do início do tratamento endodontico.

Após 13 meses do início do tratamento e 4 meses após a obturação.

                                                Raio-x Inicial                 Raio-x de proservação 13 meses.

Tratamento endodôntico de pré-molar inferior com curvatura grau 3.

O preparo químico-cirúrgico tem como objetivo a modelagem e a sanificação, valendo-se de instrumentos endodônticos e substâncias químicas auxiliares da instrumentação, atuando no sistema de canais radiculares, estrutura orgânica e inorgânica, proporcionando limpeza e desinfecção do espaço anteriormente ocupado pela polpa, como também, conformação cônica contínua, com maior diâmetro cervical e menor apical, mantendo o forame na forma e posição originais, facilitando a realização da obturação hermética e tridimensional (SHILDER, 1974).

A complexidade da anatomia interna (PINEDA, VERTUCCI, WEINE, HESS, BRAMANTE) e a distribuição dos microrganismos (SHOVELTON) constituem um dos maiores desafios da Endodontia, principalmente quando relacionados aos canais curvos.

Não obstante, concrescências, anfractuosidades e atresias normalmente fazem parte das peculiaridades dos molares, principalmente os curvos (SCHNEIDER).

Entretanto, o franco acesso do instrumento à zona crítica apical e o preparo do canal é um procedimento recoberto de dificuldades, que na maioria das vezes, resultam em acidentes, entre outros, desgastes excessivos na zona de perigo, com ou sem perfuração (ABOU-RASS), forma de ampulheta no canal, com menor diâmetro na porção média do canal (BUCHANAN), degraus, desvio apical durante o preparo com ou sem perfuração (AL-OMARI; SOUTHARD), além da possibilidade de fratura dos instrumentos, devido às tensões proporcionadas pelas curvaturas, como também, o diâmetro, desenho da ponta, flexibilidade do instrumento e a técnica de instrumentação utilizada, variações da dureza dentinária e obstruções do canal por meio de raspas de dentina e conseqüentemente perda do comprimento de trabalho, sinalizam o insucesso da terapia endodôntica.

Muitos pesquisadores desenvolveram, nas duas últimas décadas, variações técnicas nos preparos dos canais radiculares curvos a partir das considerações anatômicas e suas repercussões supracitadas, com especial atenção à técnica do preparo cervical (MARSHALL; PAIVA; LOPES).

O preparo cervical pode ser definido pela ampliação do diâmetro na entrada e terço cervical do canal, criando acesso retilíneo aos terços médio e apical, proporcionando um desgaste anticurvatura, direcionado às zonas volumosas ou zonas de segurança. Consiste numa alternativa para superar a influência da curvatura apical, a partir do desgaste compensatório.

É proposição dos autores apresentar uma técnica simplificada para o preparo de canais curvos, utilizando técnicas capazes de contornar problemas relativos à presença de curvaturas e dificuldades inerentes. (In:TÉCNICA SIMPLIFICADA PARA O PREPARO DE CANAIS CURVOS)

Caso Clínico:

Histórico: Homem, 52 anos. Chegou ao consultório com dor, relatando possivel fratura do elemento 35. Ao exame clínico, observou uma fratura vertical da coroa, em bisel, envolvendo a coroa do meio até a vestibular no sentido vestibulo lingual. Observou-se a exposição da polpa coronária.
Radiograficamente: Foi observada na radiografia area radiolúcida na coroa e uma curvatura acentuada na raiz do elemento 35, na região do terço médio.
Tratamento Proposto: Tratamento endodontico em sessão única.

  

Instrumentação rotatória: Limas Easy Pró-designe 20/03. Biomecânica Final: lima flexofile 25.

Solução de hipoclorito a 5,25%.

Fratura do instrumento manual 15 antes da obturação.

Técnica de obturação: Técnica de condensação vertical aquecida ( Schilder 1967).
Cimento endodontico: Endofill (Dentsply)

Ápice anatômico X Ápice Radiográfico

Uma das discussões mais pertinentes no tratamento do canal radicular é qual a distância ideal entre a ponta do instrumento e o ápice dentário. No tocante à extensão dos canais radiculares,a precisa exploração e odontometria constituem o alicerce de todas as etapas operatórias subseqüentes do tratamento endodôntico.

Embora nesta fase vários pontos da coroa dentária possam ser utilizados como referencial oclusal, o mesmo não se pode dizer do referencial apical, que deve ser único e exato, o forame apical. Este é o principal referencial anatômico determinante do limite apical de limpeza, modelagem e obturação dos canais radiculares, o qual mantém forte correlação com o sucesso clínico, radiográfico e histológico do tratamento endodôntico.

Estudos demonstram que o terço apical apresenta as maiores complicações anatômicas, a exemplo de curvaturas e atresias, salientando-se também a variável posição do forame principal, em relação ao ápice radicular. Na clínica endodôntica, o exame radiográfico periapical oferece uma posição imprecisa do instrumento endodôntico em relação ao forame, embora seja o recurso rotineiramente utilizado, e até então,
insubstituível.

A constrição apical é frequentemente descrita como o ponto a que deve estender a obturação do canal radicular. Ponce e Fernandez (2003) avaliaram histologicamente a localização da junção cemento-dentinária e o diâmetro do forame apical do canal radicular em dentes anteriores superiores. Os resultados mostraram que a junção cemento-dentinária é simplesmente o ponto no qual convergem dois tecidos no interior do canal radicular, e que é suscetível a modificações dependendo de cada situação clínica particular e sobre as extensões diferentes do cemento no canal radicular. A constrição apical e o forame apical não são confiáveis marcos anatômicos para o comprimento de obturação apical no final, e seu uso para calcular o comprimento
de obturação pode resultar em danos aos tecidos periapicais.

O limite de obturação poderia afetar o sucesso do tratamento endodôntico, embora os prognósticos sejam piores quando há sobreobturação ou subobturação significativa. (In: Discrepância entre método convencional de odontometria com referência padrão)

Caso Clínico:

Histórico: Homem, 25 anos. Chegou a clínica integrada da FO, UFG, para reabilitação do elemento 44.

Radiograficamente: Após o preparo, proximidade com o tecido pulpar.

Hipotese diagnóstica: Nenhuma patologia, tratamento por indicação protética

Tratamento: Biopulpectomia, em sessão única.

 

 Em detalhe a posição do ápice anatômico, com o trajeto da lima.

Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40.  olução de hipoclorito a 1%.

 Técnica de Obturação: Condensação lateral e vertical

Em detalhe, a posição do limite da obturação dando margem a interpretação equivocada, de possível desvio e ou limite aquém do ápice radiográfico.

Calcificação do canal radicular

O tratamento endodôntico convencional se torna dicícil devido a várias anomalias congênitas ou adquiridas. As calcificações podem ser didaticamente divididas em verdadeiras e falsas. As primeiras são resultados da ação dos odontoblastos, que por algum estímulo, passam a depositar dentina, diminuindo ou modificando a forma e o volume da cavidade pulpar. Dentre os estímulos podemos citar a presença de cárie, abrasões e atrições, bruxismo e a ocorrência de traumatismos dentais. Neste último caso, pode-se verificar que a luz do canal pode apresentar-se totalmente obliterada na imagem radiográfica É importante salientar que dificilmente esta calcificação é completa, pois como vimos, ela é fruto da ação de odontoblastos, então deve existir pelo menos o espaço ocupado por ele. Isto explica por que em alguns casos, não visualizamos radiograficamente a luz do canal radicular mas o dente apresenta lesão apical. O que acontece, via de regra, é que a luz do canal é tão estreita que o nosso menor instrumento é muito volumoso para acessá-lo. A chamada calcificação falsa é resultado da deposição de sais de cálcio em áreas de microabscessos intra-pulpares. Formam-se verdadeiros nódulos no interior do conduto, que podem dar a impressão de que este está totalmente obliterado. Denominamos de falsos nódulos, pois eles não estão aderidos às paredes dentinárias. Estes nódulos estão relacionados à processos crônicos como patologias periapicais, cáries crônicas e até mesmo alterações vasculares sistêmicas, como por exemplo arteriosclerose.(IN:ENDONLINE)

Caso Clínico:

Histórico: Mulher, 69 anos. Chegou ao consultório encaminhado para fazer o tratamento endodotico do elemento 24. Relatava dor e não tinha nenhuma alteração clinica visível. O teste de vitalidade pulpar positivo, com resposta exacerbada.

Radiograficamente: Observou um preparo para protese fixa em dente vital.

Tratamento proposto: Biopulpectomia

Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40, Vestibular, 40, Palatino.
Solução de hipoclorito a 5,25%.

 Técnica de Obturação: Condensação lateral e vertical

Regressão de lesão periapical

O princípio terapêutico de qualquer doença inflamatória geralmente caracteriza-se pela identificação e eliminação da causa. No caso dos granulomas periapicais com o tratamento endodôntico adequado caracterizado pelo preenchimento do canal radicular e, se possível, dos canais acessórios, haverá a eliminação do agente agressor representado pela microbiota do canal radicular infectado. As bactérias e seus produtos que porventura permaneçam em pequena quantidade, frente ao potencial agressivo inicial, tendem a ser neutralizados pelos produtos empregados na terapêutica endodôntica, fundamentada no preparo biomecânico, juntamente com a solução irrigadora, antibióticos e especialmente do hidróxido de cálcio.

Em 60 a 70% dos casos de tratamento endodôntico de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica o sucesso caracteriza-se pela regressão da lesão ao longo de alguns meses do ponto de vista radiográfico. Porém, o processo de ossificação e reorganização tecidual periodontal apical inicia-se assim que terminado o tratamento endodôntico adequado. O exsudato inflamatório em alguns dias será reabsorvido pelas células inflamatórias juntamente com restos teciduais, celulares e microbianos. As células inflamatórias darão lugar em alguns dias e semanas às células jovens e proliferantes advindas dos tecidos vizinhos como o ligamento periodontal e o endósteo. Espera-se que ao longo de 3 a 4 semanas o tecido esteja em franco processo de reorganização estrutural e o componente inflamatório reduzido a pequenos focos com a finalidade de limpeza destas regiões. Sem os mediadores do processo inflamatório as unidades osteoremodeladoras e seus clastos são desmobilizadas e as superfícies reabsorvidas voltam a ser recobertas por cementoblastos proliferantes das áreas vizinhas, voltando a formar tecido cementóide ou osteocemento, reinserindo fibras periodontais para restabelecer uma normalidade funcional ao periodonto apical. Entretanto, apenas depois de alguns meses radiograficamente a região pode voltar ao “normal”. (IN: DENTAL PRESS)

Caso Clínico:

Histórico: Homem, 32 anos. Chegou ao consultório encaminhado para fazer o tratamento endodotico do elemento 36. Não relatava dor e não tinha nenhuma alteração clinica visível. O teste de vitalidade pulpar deu negativo.

Radiograficamente: Observou uma lesão cariosa extensa na distal da coroa. Observou-se a ausencia da integridade da lamina dura e uma discreta lesão radiolúcida na raiz dista.

Tratamento proposto: Tratamento endodontico em 2 sessões.

Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40 Distal, 35 Mesiais.
Solução de hipoclorito a 5,25%.

Medicação sistemica: Amoxicilina 500 mg por 7 dias.

Técnica de Obturação: Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

Após 8 meses paciente voltou para fazer um preparo de conduto e notou-se a presença de lâmina dura integra e ausência de alteração periapical.

Retratamento endodôntico convencional e/ou cirurgia parendodôntica?

Segundo Estrela et al.(2001) a determinação do sucesso em endodontia obedece a critérios definidos, envolvendo o exame clínico, o exame radiográfico e análise histopatológica. O profissional dispõe como recursos o controle longitudinal, baseado unicamente nas características clínicas (sinais e sintomas) e nos aspectos radiográficos.

Já segundo Bender et al, existem alguns critérios clínico-radiográficos representativos de sucesso do tratamento endodôntico: 1. Ausência de dor e edema; 2. Ausência de drenagem e fechamento de fístula; 3. Dentes em função com fisiologia normal; 4. Desaparecimento de rarefação óssea periapical.

Segundo Friedman e Stabholtz, do ponto de vista endodôntico, toda vez que surge um insucesso, a opção recai sobre duas condutas básicas: a cirurgia perirradicular ou o retratamento endodôntico convencional, que, quando bem indicados, proporcionam um bom prognóstico. Sendo que a escolha entre uma ou outra opção depende de fatores como: Acesso ao canal; localização e situação anatômica do dente; envolvimento com peças protéticas; qualidade do tratamento endodontico anteriormente realizado; e envolvimento periodontal.

Lopes et al.(2004) estabelecem que o retratamento deve ser indicado quando o tratamento inicial: 1. Mediante exame radiográfico, apresentar obturação inadequada; Por meio do exame clinico, apresentar exposição da obturação de um canal radicular ao meio bucal por mais de 60 dias; 3. E por falha do exame clinico e ou radiográfico.

 Ainda dentro da terceira indicação clinicamente: Persistência de sintomas; desconforto a percussão e palpação; fístula ou edema; mobilidade; impossibilidade de mastigação. Radiograficamente: presença de rarefação óssea em áreas perirradiculares previamente inexistentes, incluindo rarefações laterais; espaço do ligamento periodontal aumentado em mais de 2mm; ausência de reparo ósseo em uma rarefação perirradicular; aumento de uma área radiolúcida; não formação de uma nova lâmina dura; e evidencia de progressão re uma reabsorção radicular.

Caso Clínico:

Histórico: Mulher, 27 anos, foi encaminhada ao consultório, devido à presença de uma fístula na região do dente 12. Ausência de dor espontânea e também à percussão.

Radiograficamente: Observou a presença de tratamento endodôntico prévio, com falta de material obturador na região apical e deficiência de condensação lateral. Imagem radiolúcida sugestiva abscesso periapical crônico.

 17/06/2008

Tratamento proposto: Retratamento endodôntico com trocas mensais de Pasta de Hidróxido de Cálcio.

 17/06/2008

Desobturação: com Brocas de Gates-Glidden 4, 3, 2 e 1 até terço médio. Terço apical limas manuais, 40, 35 e 30.

Reinstrumentação manual com lima final 70.

Solução de hipoclorito a 5,25%.

Medicação Utilizada: Hidróxido de Cálcio, iodofórmio (proporção 3:1) e PMCC, veículo soro fisiológico.

  07/10/2008

04/11/2008

Técnica de Obturação: Condensação lateral com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

2/12/2008

 2/12/2008

8/07/2009