Regressão de lesão periapical

O princípio terapêutico de qualquer doença inflamatória geralmente caracteriza-se pela identificação e eliminação da causa. No caso dos granulomas periapicais com o tratamento endodôntico adequado caracterizado pelo preenchimento do canal radicular e, se possível, dos canais acessórios, haverá a eliminação do agente agressor representado pela microbiota do canal radicular infectado. As bactérias e seus produtos que porventura permaneçam em pequena quantidade, frente ao potencial agressivo inicial, tendem a ser neutralizados pelos produtos empregados na terapêutica endodôntica, fundamentada no preparo biomecânico, juntamente com a solução irrigadora, antibióticos e especialmente do hidróxido de cálcio.

Em 60 a 70% dos casos de tratamento endodôntico de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica o sucesso caracteriza-se pela regressão da lesão ao longo de alguns meses do ponto de vista radiográfico. Porém, o processo de ossificação e reorganização tecidual periodontal apical inicia-se assim que terminado o tratamento endodôntico adequado. O exsudato inflamatório em alguns dias será reabsorvido pelas células inflamatórias juntamente com restos teciduais, celulares e microbianos. As células inflamatórias darão lugar em alguns dias e semanas às células jovens e proliferantes advindas dos tecidos vizinhos como o ligamento periodontal e o endósteo. Espera-se que ao longo de 3 a 4 semanas o tecido esteja em franco processo de reorganização estrutural e o componente inflamatório reduzido a pequenos focos com a finalidade de limpeza destas regiões. Sem os mediadores do processo inflamatório as unidades osteoremodeladoras e seus clastos são desmobilizadas e as superfícies reabsorvidas voltam a ser recobertas por cementoblastos proliferantes das áreas vizinhas, voltando a formar tecido cementóide ou osteocemento, reinserindo fibras periodontais para restabelecer uma normalidade funcional ao periodonto apical. Entretanto, apenas depois de alguns meses radiograficamente a região pode voltar ao “normal”. (IN: DENTAL PRESS)

Caso Clínico:

Histórico: Homem, 32 anos. Chegou ao consultório encaminhado para fazer o tratamento endodotico do elemento 36. Não relatava dor e não tinha nenhuma alteração clinica visível. O teste de vitalidade pulpar deu negativo.

Radiograficamente: Observou uma lesão cariosa extensa na distal da coroa. Observou-se a ausencia da integridade da lamina dura e uma discreta lesão radiolúcida na raiz dista.

Tratamento proposto: Tratamento endodontico em 2 sessões.

Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40 Distal, 35 Mesiais.
Solução de hipoclorito a 5,25%.

Medicação sistemica: Amoxicilina 500 mg por 7 dias.

Técnica de Obturação: Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

Após 8 meses paciente voltou para fazer um preparo de conduto e notou-se a presença de lâmina dura integra e ausência de alteração periapical.

Retratamento endodôntico convencional e/ou cirurgia parendodôntica?

Segundo Estrela et al.(2001) a determinação do sucesso em endodontia obedece a critérios definidos, envolvendo o exame clínico, o exame radiográfico e análise histopatológica. O profissional dispõe como recursos o controle longitudinal, baseado unicamente nas características clínicas (sinais e sintomas) e nos aspectos radiográficos.

Já segundo Bender et al, existem alguns critérios clínico-radiográficos representativos de sucesso do tratamento endodôntico: 1. Ausência de dor e edema; 2. Ausência de drenagem e fechamento de fístula; 3. Dentes em função com fisiologia normal; 4. Desaparecimento de rarefação óssea periapical.

Segundo Friedman e Stabholtz, do ponto de vista endodôntico, toda vez que surge um insucesso, a opção recai sobre duas condutas básicas: a cirurgia perirradicular ou o retratamento endodôntico convencional, que, quando bem indicados, proporcionam um bom prognóstico. Sendo que a escolha entre uma ou outra opção depende de fatores como: Acesso ao canal; localização e situação anatômica do dente; envolvimento com peças protéticas; qualidade do tratamento endodontico anteriormente realizado; e envolvimento periodontal.

Lopes et al.(2004) estabelecem que o retratamento deve ser indicado quando o tratamento inicial: 1. Mediante exame radiográfico, apresentar obturação inadequada; Por meio do exame clinico, apresentar exposição da obturação de um canal radicular ao meio bucal por mais de 60 dias; 3. E por falha do exame clinico e ou radiográfico.

 Ainda dentro da terceira indicação clinicamente: Persistência de sintomas; desconforto a percussão e palpação; fístula ou edema; mobilidade; impossibilidade de mastigação. Radiograficamente: presença de rarefação óssea em áreas perirradiculares previamente inexistentes, incluindo rarefações laterais; espaço do ligamento periodontal aumentado em mais de 2mm; ausência de reparo ósseo em uma rarefação perirradicular; aumento de uma área radiolúcida; não formação de uma nova lâmina dura; e evidencia de progressão re uma reabsorção radicular.

Caso Clínico:

Histórico: Mulher, 27 anos, foi encaminhada ao consultório, devido à presença de uma fístula na região do dente 12. Ausência de dor espontânea e também à percussão.

Radiograficamente: Observou a presença de tratamento endodôntico prévio, com falta de material obturador na região apical e deficiência de condensação lateral. Imagem radiolúcida sugestiva abscesso periapical crônico.

 17/06/2008

Tratamento proposto: Retratamento endodôntico com trocas mensais de Pasta de Hidróxido de Cálcio.

 17/06/2008

Desobturação: com Brocas de Gates-Glidden 4, 3, 2 e 1 até terço médio. Terço apical limas manuais, 40, 35 e 30.

Reinstrumentação manual com lima final 70.

Solução de hipoclorito a 5,25%.

Medicação Utilizada: Hidróxido de Cálcio, iodofórmio (proporção 3:1) e PMCC, veículo soro fisiológico.

  07/10/2008

04/11/2008

Técnica de Obturação: Condensação lateral com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

2/12/2008

 2/12/2008

8/07/2009

Retratamento endodôntico

A Endodontia é a ciência e a arte que envolve a etiologia, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das repercussões na região periapical e, conseqüentemente, no organismo. Esta exige do Cirurgião Dentista experiência clínica e senso profissional, além de recursos tecnológicos que propiciem vantagens na relação custo/ benefício para se alcançar o sucesso endodôntico; muitas vezes para o mesmo, sendo recomendado o retratamento endodôntico antes de outros tipos de intervenções cirúrgicas invasivas.
O retratamento endodôntico é um procedimento realizado num dente que foi submetido a um tratamento que resultou em uma condição que requer um novo tratamento endodôntico para obtenção de um resultado satisfatório. O objetivo do retratamento endodôntico é realizar uma terapia endodôntica, a fim de tornar o dente tratado novamente funcional e confortável, permitindo o reparo completo das estruturas de suporte.
Uma condição para o sucesso do retratamento endodôntico é a limpeza adequada dos canais radiculares, logo, deve ser dada atenção especial à técnica empregada para a remoção do material obturador, que normalmente são os cimentos endodonticos a base de Ca(OH)² e oxido de zinco, as pastas e os cones de guta–percha; e as vezes são cones de prata com cimentos protéticos, o que dificulta a remoção. No retratamento temos que atingir o comprimento real de trabalho e remover completamente o material obturador, fazer a limpeza do canal radicular e a obturação final. (In: Artigos: http://www.apcd-saocarlos.org.br/arquivos/artigos/desobturacao.pdf)

Caso Clínico:

Histórico: Homem, 24 anos. Chegou ao consultório relatando dor provocada, localizada, com maior incidência durante a mastigação ou ao toque. Região do dente 37.

Radiograficamente: Observou a presença de tratamento endodôntico prévio, com falta de material obturador nos canais mesiais e sobreobturação no canal distal. Imagem radiolúcida sugestiva de lesão periapical.

Tratamento proposto: Retratamento endodôntico.

Uso do ultrassom Jet Sonic (Gnatus) com inserto ET20, juntamente com o uso de uma sonda exploradora reta (ODUS). Para remoção do núcleo de preenchimento de resina.
Uso de localizador apical, Root Zx II (J Morita).
Instrumentação Rotatória: Motor X-Mart (Dentsply).
Desobturação: Limas protaper para desobturação(D1, D2 e D3).
Reinstrumentação Rotatória: Limas easy pro-designe.
Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40 Distal, 35 Mesiais.
Solução de hipoclorito a 5,25%.

Técnica de Obturação: Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

Novo curso de especialização!

Quarto canal em primeiro molar superior

A evolução da endodontia

Por anos, a endodontia vem evoluindo de uma forma, que faz com que cada dia que passe, os resultados vem se tornando cada vez mais positivos e os prognósticos mais favoráveis. As inúmeras técnicas, sendo aprimoradas e a tecnologia cada dia mais avançando rumo ao auxilio do tratamento endodontico, fez com que os estudos se convergissem aos motivos das falhas endodonticas.

O uso de aparelhos eletrônicos como localizador apical, que te traz uma maior segurança em obter o CRD, as limas rotatórias de NITI que ajudam no preparo biomecânico de canais com curvaturas acentuadas e os aparelhos de ultrassom que auxiliam na remoção de instrumentos fraturados, na localização dos canais e na remoção de retentores intra-radiculares. Toda essa tecnologia nos faz crer que o tratamento endodontico ficou mais fácil. Porém, isso não se torna uma verdade absoluta, pois com o avanço dos estudos o tratamento de canal foi transformado em tratamento do sistema de canais radiculares.

Isso acontece, pois, com a disputa tecnologia X sistema de canais, os insucessos ainda estão presentes em muitos casos. Vários fatores são levados em consideração, porém existe um que considero de muita importância. A variação anatômica do sistema de canais radiculares.

Uma das variações anatômicas mais importantes e que pode levar a falha do tratamento endodôntico é a presença do quarto canal no primeiro molar superior. A maior parte dos primeiros molares superiores apresenta o canal mésio-palatino (quarto canal), e este, quando não tratado, pode ser a causa do insucesso do tratamento.

Segundo Ruy Hizatugo, Molares superiores geralmente possuem dois canais na raiz mesio vestibular – canal MV e MP. Histologicamente, as pesquisas têm mostrado canais MP em aproximadamente 100% dos casos. Porém, clinicamente, o canal MP é identificado e tratado em cerca de 80% dos casos sem o uso de microscópio operatório e cerca de 90% dos casos com o auxílio de microscópio e pontas ultrasônicas.

Sendo assim, porque não se tem insucesso em primeiros molares superiores que não foi tratado o canal mesio palatino? Isso acontece, pois apenas 14% dos casos: dois canais independentes na raiz mesiovestibular.

TCLE - Termo de Cosentimento Livre e Esclarecido em endodontia

Bioética e odontologia

"Uma das principais preocupações atuais da bioética trata exatamente da relação entre o profissional de saúde e o paciente no que concerne ao uso do poder adquirido pelo saber de um, em detrimento da liberdade do outro. É necessário que o profissional saiba administrar este poder de maneira a não interferir na individualidade de seu paciente.

O uso do consentimento livre e esclarecido é um instrumento fundamental para a comunicação entre o paciente e o profissional de saúde, capaz de proporcionar uma relação mais honesta e transparente. O cirurgião–dentista não deve ater–se somente aos aspectos legais que o consentimento informado sustenta, transformando–o num documento burocrático para evitar possíveis processos legais que porventura possam ocorrer.

Segundo Soares, Mota, Gravina, o profissional de saúde não tem o direito de intervir em seu paciente sem o consentimento deste, ainda que em seu benefício.
No caso do cirurgião–dentista, para que a intervenção seja feita, é preciso que o paciente consinta de forma autônoma, livre e esclarecida. O cirurgião–dentista não deve assumir sozinho os riscos inerentes ao tratamento; deve sim, compartilhar todas as informações, o que resultará no respeito à autonomia da vontade do paciente.

Antes de se iniciar qualquer procedimento, o profissional deve, então, informar seu paciente sobre todos os passos, os objetivos, os possíveis riscos e as conseqüências de sua intervenção. Somente após tal comunicação, o sujeito estará apto a fornecer um consentimento livre e esclarecido. O consentimento informado nada mais é do que a garantia de que houve comunicação entre profissional e paciente e que se chegou a um entendimento sobre a intervenção a ser realizada. Isto deve ser específico para cada procedimento. Segundo Fortes, a informação é a base da fundamentação das decisões autônomas dos pacientes, necessária para que o paciente possa consentir ou recusar–se a medidas ou procedimentos de saúde a ele propostos. A informação gerada nas relações entre os profissionais de saúde e seus pacientes constitui direito moral e legal destes últimos."

(IN: MALUF, Fabiano et al . Consentimento livre e esclarecido em odontologia nos hospitais públicos do Distrito Federal. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 6, Dec. 2007 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000600034&lng=en&nrm=iso>. access on 29 Apr. 2010. doi: 10.1590/S1413-81232007000600034.)

Sendo assim, resolvi postar um modelo que é usado nos meus atendimentos.

Para fazer o download deste documento para edição, clique aqui:

Tratamendo endodôntico em dente com nódulo pulpar

Nódulos pulpares são alterações do tecido pulpar, apresentando-se como massas calcificadas, presentes em dentes íntegros, cariados, traumatizados e até dentes inclusos, normalmente constituindo-se um achado radiográfico. De tamanho e formas variadas, chegam a obstruir totalmente a câmara pulpar, dificultando o acesso aos canais radiculares. (IN: Nódulos pulpares: aspéctos clínicos e morfológicos)

Caso Clínico:

Histórico: Homem, 28 anos. Chegou ao consultório relatando dor espontânea e pulsátil, localizada, com maior incidência durante a noite e com contato de alimentos frios.

Radiograficamente: Observava uma imagem radiopaca, indicativa de restauração protética no elemento 46, muito próximo a câmara pulpar, sem alteração visível na região periapical. Foi inicialmente identificada uma alteração anatômica na camara pulpar.

Hipótese Diagnóstica: Pulpite Irreversível.

Tratamento proposto: Tratamento endodôntico em sessão única.

Uso do ultrassom Jet Sonic (Gnatus) com inserto ET20. Para remoção dos nódulos pulpares, juntamente com o uso de uma sonda exploradora reta (ODUS)

Uso de localizador apical, Root Zx II (J Morita).

Instrumentação Rotatória: Motor X-Mart (Dentsply), sistema de limas Easy Pró-Design.

Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40 Distal, 35 Mesiais.

Solução de hipoclorito a 5,25%.

Técnica de Obturação: Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).