Retratamento endodôntico convencional e/ou cirurgia parendodôntica?

Segundo Estrela et al.(2001) a determinação do sucesso em endodontia obedece a critérios definidos, envolvendo o exame clínico, o exame radiográfico e análise histopatológica. O profissional dispõe como recursos o controle longitudinal, baseado unicamente nas características clínicas (sinais e sintomas) e nos aspectos radiográficos.

Já segundo Bender et al, existem alguns critérios clínico-radiográficos representativos de sucesso do tratamento endodôntico: 1. Ausência de dor e edema; 2. Ausência de drenagem e fechamento de fístula; 3. Dentes em função com fisiologia normal; 4. Desaparecimento de rarefação óssea periapical.

Segundo Friedman e Stabholtz, do ponto de vista endodôntico, toda vez que surge um insucesso, a opção recai sobre duas condutas básicas: a cirurgia perirradicular ou o retratamento endodôntico convencional, que, quando bem indicados, proporcionam um bom prognóstico. Sendo que a escolha entre uma ou outra opção depende de fatores como: Acesso ao canal; localização e situação anatômica do dente; envolvimento com peças protéticas; qualidade do tratamento endodontico anteriormente realizado; e envolvimento periodontal.

Lopes et al.(2004) estabelecem que o retratamento deve ser indicado quando o tratamento inicial: 1. Mediante exame radiográfico, apresentar obturação inadequada; Por meio do exame clinico, apresentar exposição da obturação de um canal radicular ao meio bucal por mais de 60 dias; 3. E por falha do exame clinico e ou radiográfico.

 Ainda dentro da terceira indicação clinicamente: Persistência de sintomas; desconforto a percussão e palpação; fístula ou edema; mobilidade; impossibilidade de mastigação. Radiograficamente: presença de rarefação óssea em áreas perirradiculares previamente inexistentes, incluindo rarefações laterais; espaço do ligamento periodontal aumentado em mais de 2mm; ausência de reparo ósseo em uma rarefação perirradicular; aumento de uma área radiolúcida; não formação de uma nova lâmina dura; e evidencia de progressão re uma reabsorção radicular.

Caso Clínico:

Histórico: Mulher, 27 anos, foi encaminhada ao consultório, devido à presença de uma fístula na região do dente 12. Ausência de dor espontânea e também à percussão.

Radiograficamente: Observou a presença de tratamento endodôntico prévio, com falta de material obturador na região apical e deficiência de condensação lateral. Imagem radiolúcida sugestiva abscesso periapical crônico.

 17/06/2008

Tratamento proposto: Retratamento endodôntico com trocas mensais de Pasta de Hidróxido de Cálcio.

 17/06/2008

Desobturação: com Brocas de Gates-Glidden 4, 3, 2 e 1 até terço médio. Terço apical limas manuais, 40, 35 e 30.

Reinstrumentação manual com lima final 70.

Solução de hipoclorito a 5,25%.

Medicação Utilizada: Hidróxido de Cálcio, iodofórmio (proporção 3:1) e PMCC, veículo soro fisiológico.

  07/10/2008

04/11/2008

Técnica de Obturação: Condensação lateral com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

2/12/2008

 2/12/2008

8/07/2009

Retratamento endodôntico

A Endodontia é a ciência e a arte que envolve a etiologia, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das repercussões na região periapical e, conseqüentemente, no organismo. Esta exige do Cirurgião Dentista experiência clínica e senso profissional, além de recursos tecnológicos que propiciem vantagens na relação custo/ benefício para se alcançar o sucesso endodôntico; muitas vezes para o mesmo, sendo recomendado o retratamento endodôntico antes de outros tipos de intervenções cirúrgicas invasivas.
O retratamento endodôntico é um procedimento realizado num dente que foi submetido a um tratamento que resultou em uma condição que requer um novo tratamento endodôntico para obtenção de um resultado satisfatório. O objetivo do retratamento endodôntico é realizar uma terapia endodôntica, a fim de tornar o dente tratado novamente funcional e confortável, permitindo o reparo completo das estruturas de suporte.
Uma condição para o sucesso do retratamento endodôntico é a limpeza adequada dos canais radiculares, logo, deve ser dada atenção especial à técnica empregada para a remoção do material obturador, que normalmente são os cimentos endodonticos a base de Ca(OH)² e oxido de zinco, as pastas e os cones de guta–percha; e as vezes são cones de prata com cimentos protéticos, o que dificulta a remoção. No retratamento temos que atingir o comprimento real de trabalho e remover completamente o material obturador, fazer a limpeza do canal radicular e a obturação final. (In: Artigos: http://www.apcd-saocarlos.org.br/arquivos/artigos/desobturacao.pdf)

Caso Clínico:

Histórico: Homem, 24 anos. Chegou ao consultório relatando dor provocada, localizada, com maior incidência durante a mastigação ou ao toque. Região do dente 37.

Radiograficamente: Observou a presença de tratamento endodôntico prévio, com falta de material obturador nos canais mesiais e sobreobturação no canal distal. Imagem radiolúcida sugestiva de lesão periapical.

Tratamento proposto: Retratamento endodôntico.

Uso do ultrassom Jet Sonic (Gnatus) com inserto ET20, juntamente com o uso de uma sonda exploradora reta (ODUS). Para remoção do núcleo de preenchimento de resina.
Uso de localizador apical, Root Zx II (J Morita).
Instrumentação Rotatória: Motor X-Mart (Dentsply).
Desobturação: Limas protaper para desobturação(D1, D2 e D3).
Reinstrumentação Rotatória: Limas easy pro-designe.
Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40 Distal, 35 Mesiais.
Solução de hipoclorito a 5,25%.

Técnica de Obturação: Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

Novo curso de especialização!

Quarto canal em primeiro molar superior

A evolução da endodontia

Por anos, a endodontia vem evoluindo de uma forma, que faz com que cada dia que passe, os resultados vem se tornando cada vez mais positivos e os prognósticos mais favoráveis. As inúmeras técnicas, sendo aprimoradas e a tecnologia cada dia mais avançando rumo ao auxilio do tratamento endodontico, fez com que os estudos se convergissem aos motivos das falhas endodonticas.

O uso de aparelhos eletrônicos como localizador apical, que te traz uma maior segurança em obter o CRD, as limas rotatórias de NITI que ajudam no preparo biomecânico de canais com curvaturas acentuadas e os aparelhos de ultrassom que auxiliam na remoção de instrumentos fraturados, na localização dos canais e na remoção de retentores intra-radiculares. Toda essa tecnologia nos faz crer que o tratamento endodontico ficou mais fácil. Porém, isso não se torna uma verdade absoluta, pois com o avanço dos estudos o tratamento de canal foi transformado em tratamento do sistema de canais radiculares.

Isso acontece, pois, com a disputa tecnologia X sistema de canais, os insucessos ainda estão presentes em muitos casos. Vários fatores são levados em consideração, porém existe um que considero de muita importância. A variação anatômica do sistema de canais radiculares.

Uma das variações anatômicas mais importantes e que pode levar a falha do tratamento endodôntico é a presença do quarto canal no primeiro molar superior. A maior parte dos primeiros molares superiores apresenta o canal mésio-palatino (quarto canal), e este, quando não tratado, pode ser a causa do insucesso do tratamento.

Segundo Ruy Hizatugo, Molares superiores geralmente possuem dois canais na raiz mesio vestibular – canal MV e MP. Histologicamente, as pesquisas têm mostrado canais MP em aproximadamente 100% dos casos. Porém, clinicamente, o canal MP é identificado e tratado em cerca de 80% dos casos sem o uso de microscópio operatório e cerca de 90% dos casos com o auxílio de microscópio e pontas ultrasônicas.

Sendo assim, porque não se tem insucesso em primeiros molares superiores que não foi tratado o canal mesio palatino? Isso acontece, pois apenas 14% dos casos: dois canais independentes na raiz mesiovestibular.

TCLE - Termo de Cosentimento Livre e Esclarecido em endodontia

Bioética e odontologia

"Uma das principais preocupações atuais da bioética trata exatamente da relação entre o profissional de saúde e o paciente no que concerne ao uso do poder adquirido pelo saber de um, em detrimento da liberdade do outro. É necessário que o profissional saiba administrar este poder de maneira a não interferir na individualidade de seu paciente.

O uso do consentimento livre e esclarecido é um instrumento fundamental para a comunicação entre o paciente e o profissional de saúde, capaz de proporcionar uma relação mais honesta e transparente. O cirurgião–dentista não deve ater–se somente aos aspectos legais que o consentimento informado sustenta, transformando–o num documento burocrático para evitar possíveis processos legais que porventura possam ocorrer.

Segundo Soares, Mota, Gravina, o profissional de saúde não tem o direito de intervir em seu paciente sem o consentimento deste, ainda que em seu benefício.
No caso do cirurgião–dentista, para que a intervenção seja feita, é preciso que o paciente consinta de forma autônoma, livre e esclarecida. O cirurgião–dentista não deve assumir sozinho os riscos inerentes ao tratamento; deve sim, compartilhar todas as informações, o que resultará no respeito à autonomia da vontade do paciente.

Antes de se iniciar qualquer procedimento, o profissional deve, então, informar seu paciente sobre todos os passos, os objetivos, os possíveis riscos e as conseqüências de sua intervenção. Somente após tal comunicação, o sujeito estará apto a fornecer um consentimento livre e esclarecido. O consentimento informado nada mais é do que a garantia de que houve comunicação entre profissional e paciente e que se chegou a um entendimento sobre a intervenção a ser realizada. Isto deve ser específico para cada procedimento. Segundo Fortes, a informação é a base da fundamentação das decisões autônomas dos pacientes, necessária para que o paciente possa consentir ou recusar–se a medidas ou procedimentos de saúde a ele propostos. A informação gerada nas relações entre os profissionais de saúde e seus pacientes constitui direito moral e legal destes últimos."

(IN: MALUF, Fabiano et al . Consentimento livre e esclarecido em odontologia nos hospitais públicos do Distrito Federal. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 6, Dec. 2007 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000600034&lng=en&nrm=iso>. access on 29 Apr. 2010. doi: 10.1590/S1413-81232007000600034.)

Sendo assim, resolvi postar um modelo que é usado nos meus atendimentos.

Para fazer o download deste documento para edição, clique aqui:

Tratamendo endodôntico em dente com nódulo pulpar

Nódulos pulpares são alterações do tecido pulpar, apresentando-se como massas calcificadas, presentes em dentes íntegros, cariados, traumatizados e até dentes inclusos, normalmente constituindo-se um achado radiográfico. De tamanho e formas variadas, chegam a obstruir totalmente a câmara pulpar, dificultando o acesso aos canais radiculares. (IN: Nódulos pulpares: aspéctos clínicos e morfológicos)

Caso Clínico:

Histórico: Homem, 28 anos. Chegou ao consultório relatando dor espontânea e pulsátil, localizada, com maior incidência durante a noite e com contato de alimentos frios.

Radiograficamente: Observava uma imagem radiopaca, indicativa de restauração protética no elemento 46, muito próximo a câmara pulpar, sem alteração visível na região periapical. Foi inicialmente identificada uma alteração anatômica na camara pulpar.

Hipótese Diagnóstica: Pulpite Irreversível.

Tratamento proposto: Tratamento endodôntico em sessão única.

Uso do ultrassom Jet Sonic (Gnatus) com inserto ET20. Para remoção dos nódulos pulpares, juntamente com o uso de uma sonda exploradora reta (ODUS)

Uso de localizador apical, Root Zx II (J Morita).

Instrumentação Rotatória: Motor X-Mart (Dentsply), sistema de limas Easy Pró-Design.

Instrumentação manual final: Biomecânica lima 40 Distal, 35 Mesiais.

Solução de hipoclorito a 5,25%.

Técnica de Obturação: Híbrida de Tagger com cimento endodontico Endofill (Dentsply).

Controle de infecção

Conjunto de procedimentos de apoio ao tratamento endodôntico relativos à manutenção da cadeia asséptica, que agrupadamente fundamentam a filosofia da terapêutica biológica visando a proservação da integridade dos tecidos periapicais.

A cavidade oral é uma das áreas do corpo com microbiota mais variada, sendo que 1 ml de saliva de um indivíduo normal em bom estado de saúde, contém aproximadamente 750 milhões de microrganismos. Algumas espécies de bactérias produzem quase cem gerações em um período de 24 horas. Há casos em que a polpa dental esta isenta de microrganismos e há ocasiões em que ela se encontra altamente contaminada por eles.

O profissional deve sempre estar consciente e meditar sobre o aforisma. O profissional não é responsável pelo que encontra em seu campo de trabalho, mas pelo que no-lo introduz.

Assim, durante todo o tratamento endodôntico, devem ser tomadas medidas que impeçam ou minimizem a presença de microrganismos no campo de trabalho durante o ato operatório.(IN: FORP - PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO)

Uma das maneiras de consegiur esta manutenção, é a organização da mesa clinica e mesa auxiliar.

Uso de TNT estéril:

Mesa auxiliar: instrumental estéril e equipamentos desinfectados.

Material desinfectado com gaze molhada no alcool 70 %, por fricção.

Instrumental estéril

Mesa clínica: Instrumental estéril.